4亿老年人未来需求，一家社区医院的“医养结合”探索之路

蒋羽萍认为，全科医学是基层医疗的核心学科，横向覆盖从个体到家庭和社区的全体居民需求，纵向也覆盖了生老病死整个人生。以家庭医生为核心，同时协调各种相关专科医生提供基础卫生服务，能满足社区居民80%～90%的健康需要。

01｜“养”离不开“医”，医养结合是未来的趋势

从红山医院的案例可以看出，充分发挥社区医疗的作用，是实现社区／居家医养结合的最佳选择。将家庭医生签约，分级诊疗，双向转诊，与医养结合统筹兼顾，融合发展，不但有利于服务闭环，也能更有效的使用有限的医疗资源。

“医养结合，居家照护”是红山社区医养服务发展的新尝试，他们提供从住院到居家，全生命周期医疗保健服务。也开设了“家庭病床”，住院还没完全好的患者可以回到家继续做家庭病床的治疗与护理。

蒋羽萍认为，“养”离不开“医”，医养结合是未来的趋势。中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏指出，医养结合的问题并不在于“养”——无论是入住养老机构，居家养老还是依托社区照护，现阶段老年人之所以难以获得方便有效的医疗服务，问题出在了“医”上。

前些年红山医院在民政局备了案，成立了医养结合科，拥有20多张养老床位，也配备了心脑血管专家等专家资源。与传统养老院不同，医疗机构延伸做养老做的是“嵌入式养老”——老人可以随时来随时走，子女要出差，老人可以过来住上几天，然后也可以随时回去。

颐康中心中秋活动 图源：红山医养

在2020年，红山医院与所在街道共建，将原红山街居家养老综合服务平台升级为综合养老服务中心（颐康中心），整合民政、医疗资源，主要提供全托、日托、助餐配餐、家政+养老、家庭养老床位、医养结合、辅助租赁等多功能服务。

颐康中心老人作息表 宗正/摄

“9073”养老全链条----面向90%身体状况比较好的居家养老长者，红山颐康中心提供适老化改造、家庭病床建床、居家康复等一系列服务，保证长者在居家环境里享受到医、养、康全方位照料。7%的长者依托社区的养老服务中心，提供日间照料，同时可通过社区护理站定期监测长者的健康状态，开展健康宣教和讲座。3%的失能半失能老年人，可入住颐康中心，通过机构养老予以保障。

颐康中心医生上门为长者提供医疗保健服务  图源：红山医养  

在“康复护理”环节，中心为康复期老人提供慢病治疗和康复训练服务、长期照护，通过为老年人制定了5个基本服务包和10个单病种服务包，涵盖了老年慢病范围，增加了康复、心理辅导、日常照护等服务项目，扩大了一般住院的服务范围，实现了医养服务标准化、规范化。

与此同时，她们还打造以电视为居家载体的可视化智慧医养服务平台。通过智能医疗设备、通信设施等工具载体，围绕健康照顾和健康维护，后期通过引入健康医疗评估和建立居家养老服务包。让老人在家就能随时联系自己的家庭医生，实时监测身体情况，定期上门巡诊、护理，需要时及时协助转诊，并与街道、社工、义工团体联合，为老人提供生活照顾服务，真正实现社区智能居家养老。

颐康中心居养人员向老人讲解智能设备如何使用  图源：红山医养

红山医院另外一个标志性特色就是她们的“骑兵队”——一袭粉色护士服，或身穿白大褂，骑着“电驴”（电瓶车），走街串巷，成为医院的“流动名片”，已完成4000多人次的上门，行程累计2万公里。

红山的护理团队“骑兵队”能提供很多高难度的护理操作，如糖尿病足、下肢慢性溃疡、外科手术后感染等疑难慢性伤口换药，以及PICC（经皮外周静脉置管）管道护理、癌症后期患者协同护理。

医护团队上门途中  图源：红山医养

红山医院还要求护理团队成员上门服务时，对老人的照顾者进行赋能教育，将疾病知识、护理方法和康复技术等全盘教授给他们。因为她们认为，医疗服务一般一周一次，生活照料才是长者居家养老的基本。

除此之外，红山还为老人的家里提供适老化及智能化改造。适老化改造主要侧重硬件，比方说，家里的卫生间需要进行防滑处理，防止老人摔倒；家具棱角容易造成磕碰的，要进行包边处理；家中有台阶不便于老人行动的，需要改造为坡度；家门房门需要加宽，便于轮椅通行。有适老化改造需求的长者，可以通过红山颐康中心提交申请，由中心安排专人上门测量、拟定方案、施工验收，在享受一条龙服务的同时，也享受到了政府的适老化改造补贴。智能化改造则是软硬件相结合，通过在长者家中安装烟雾警报器、浸水警报器、紧急呼叫按钮、心率呼吸监测、防跌倒等智能化设备，并与社区、医院进行数据对接，医院24小时值班的监护员可以迅速监测到异常情况，并及时安排专人上门查看，这对于独居长者尤为重要。

颐康中心适老化智慧超市  宗正/摄

社区医养、居家医养服务是未来的趋势，但是仍然有很多需要去改进完善，比如支付方式、服务类型、服务粘度、转诊、经济效益等，这些“无人区”都需要去创新和探索。

红山虽然给了长者提供医疗保障，以及居家养老的后盾，但在老人精神娱乐方面，她们认为还有很多提升空间，下一步希望能与社区紧密配合，为老人创造一个发挥余热的平台，让老人可以在自己熟悉的环境内实现老有所乐、老有所为。

医院走廊 宗正/摄

02｜安宁疗护，临终关怀，让生命有尊严地走

红山医院在病房部分设置“临终生命关怀”区域，建立了舒缓疗护病区。临终关怀服务，最大程度缓解临终者疼痛，提高生命质量；通过专业心理帮助患者舒适、安详、有尊严地离开，并且能减轻亲人离世对家属的情绪负担，从而减少无效治疗对有效医疗资源的浪费。

除了硬件设施，红山医院的细节更多体现在人文关怀上，他们的理念是给予老人更多的关心与理解，还专门设置了“病人告别室”，让他们能够在生命最后的日子里回顾过往的岁月、感受亲情的温暖，回顾过往的生命历程，在一定程度上也可以减少发病时的焦躁与担妄，对稳定病情有助益。

“临终生命关怀”区域  宗正/摄

与此同时，他们还提供居家安宁疗护，居家安宁疗护是以居家为主体，依托社区卫生服务中心、全科医生家庭病床服务社工、志愿者为临终患者提供连续性的服务。患者经过病种、生存期、症状、患者和家属主管意愿4个维度的科学判断后，才能确定是否接受安宁疗护。2020年红山社区医院居家安宁疗护52人，居家善终5人。

目前红山医院居家安宁对象多是脑卒中后遗症、各种疾病终末期患者和老年癌症病人。关于居家安宁，他们最关心三个问题大概是——贵不贵、痛不痛、体面不体面。

「贵不贵」----作为社区医院，为临终患者提供的是以家庭病床为抓手的普惠型服务，医保付费为主，融合用好长护险、民政项目经费等，尽量减少居民经济负担。

「痛不痛」----临终的疼痛，不仅是一种躯体和伤害感受体验，还涉及与情感、个性、认知、行为反应和社会关系相关。临终的疼痛，需要全方位的考虑，它不单是一个临床问题，更是心理、社会和灵性问题。颐康中心会通过疼痛评估调整镇痛药的剂量，在患者条件允许的情况下还会结合物理治疗。而针对患者的社会性痛苦颐康中心的社工、心理咨询师的介入与治疗，向患者传递积极、乐观的情绪，让患者感受到温暖与被爱，降低患者对疼痛的感受，帮助临终患者改善心理状态。

我们拜访的那天，正好在布置一对夫妻60年结婚纪念日，红山的医务人员正在给老人购置蛋糕布置气球，护理团队已不是单纯的医务人员，而成为家庭的一份子，融入社区文化的同时，缕清老人的家长里短，让老人们真正能“老有所依，老有所安”。

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本文来源：诊锁界 // 作者：宗正 

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